公平视野下农村医疗服务空间可及性的健康效应

作者介绍：

杨园争，中国社会科学院农村发展研究所副研究员，主要研究方向为乡村治理、公共产品和公共服务、收入分配和收入流动。

上官霜月，清华大学万科公共卫生与健康学院博士后，主要研究方向为农村健康和人力资本、卫生政策影响评估等。

郑晓冬，浙江工商大学经济学院副教授，主要研究方向为农村人力资本、劳动力迁移、数字经济。

方向明，中国农业大学经济管理学院教授，博士生导师，主要研究方向为农村人力资本、农村社会保障、农业现代化。

原文刊发：《中国农村经济》2024年第11期（点击可查看当期目次和摘要）

摘要：医疗服务可及性的重要一环是空间可及性，空间可及性在发展不平衡、不充分的农村地区是影响医疗服务利用机会公平和减缓健康不平等的重要因素。本文利用中国健康与养老追踪调查数据库2011－2018年数据，采用随机效应模型、固定效应模型、工具变量法、PSM-DID和PSM-DDD等方法，实证分析医疗服务空间可及性对农村居民健康水平和医保并轨健康效应的影响，得出如下结论。第一，医疗服务空间可及性的改善可以通过替代效应和收入效应提高农村居民健康水平，且这一结论在考虑滞后效应和更换解释变量后依旧稳健；第二，较高的医疗服务空间可及性可以通过增益效应强化城乡医疗保险制度并轨对健康不平等的缓解作用；第三，门诊可及性的健康改进效应在高收入群体表现更明显，而住院可及性的改善则可以更多地惠及低收入群体；第四，医疗服务空间可及性的健康改进效应在老年群体、独居群体和西部地区农民群体中表现更弱，新的健康不平等即增量的不平等可能产生，实践中亟须更具针对性的配套措施以促进健康治理从“机会更加公平”到“结果更加公平”的演化。

关键词：空间可及性   医疗服务  机会公平   健康改进   健康不平等

中图分类号：F323.6；C913.4

一、研究背景与选题价值

公平问题是社会治理和民生福祉中的重大问题，医疗服务利用的机会公平和健康不平等在共同富裕战略目标下具有重要意义。机会公平层面，城乡间基本医保制度并轨和一系列提升医疗服务空间可及性的举措，例如普及“一村一室”、医联体和医共体建设等，均扩大了优质医疗服务的供给规模和辐射范围，城乡间、区域间利用医疗服务机会的公平程度明显提高。但从结果公平层面来讲，获取医疗服务机会上的公平改进并不必然带来个体健康水平上的公平增益。现有研究对医疗服务从机会公平改进到结果公平增益的作用方向和路径仍不清晰，对其进行学理分析和实证研究很有必要。

二、主要内容和边际贡献

（一）主要内容

本文的理论框架。医疗服务空间可及性主要通过三种机制发挥其健康改进效应。

第一，替代效应。替代效应是指农村居民在面对轻症时，由于具备良好的空间可及性，可以用尽早治疗替代忽视和拖延，避免将轻症拖成重疾；在面对重疾时也可以用积极治疗替代消极应对，以尽量降低健康水平断崖式下降的概率。替代效应是在观念和行动上对“小病拖，大病扛”的摒弃，是空间可及性健康改进效应中作用方式最为直接的影响途径。

第二，收入效应。收入效应指的是农村居民受良好空间可及性影响转变就医观念和行动后，支出减少进而使健康改进的效应。一方面，良好的空间可及性可以降低罹患重疾的可能性，降低医疗支出。另一方面，这些通过降低开支而实现增加的可支配收入可以放松农村居民预算约束，不仅能够用于人力资本投资实现收入水平和健康水平的长期增长，还可以在心理上提升生活幸福感，减轻焦虑情绪。

第三，增益效应。增益效应是指良好的空间可及性通过提高农村居民就医的频次，使个体更多地利用医保报销政策，减少实际医疗支出，继而通过收入效应提升健康水平，“放大”医保并轨的实际作用范围和影响幅度。

本文的实证分析。第一，基础回归。本文通过随机效应模型和固定效应模型，初步得到“在考虑健康水平的长期影响和不同赋值方式的情况下，高门诊可及性可以使农村居民的慢性病患病概率显著降低，同时高门诊可及性和高住院可及性可以使农村居民的自评健康水平和日常生活能力显著提升”的结论。第二，3种方法解决内生性问题。一是针对遗漏变量问题，层层递进完善控制变量；二是多种测度方式刻画可及性以克服测量误差问题；三是采用“村庄道路硬化”和“村庄公交线路”作为工具变量纠正可能的互为因果问题。第三，2类方案完成稳健性检验。方案一为引入空间可及性的滞后效应，方案二为更换解释变量。第四，4个角度讨论异质性。通过在回归中引入交乘项和分组回归2种方法，实证分析不同收入组、年龄组、居住模式和区域的农村居民健康水平改进。第五，6个维度探究影响机制。选择门诊就诊次数、门诊自付费用、门诊总费用、住院次数、近一年住院自付费用和住院总费用等6个变量代表医疗服务利用情况，用工具变量法检验空间可及性对居民就医行为的影响。第六，三重差分模型明确空间可及性对医保并轨健康效应的调节作用。在PSM-DID模型中引入空间可及性变量，利用PSM-DDD模型检验不同空间可及性群体在医保并轨健康获益上的差异。

（二）边际贡献

第一，拓展可及性研究范围。本文探究医疗服务可及性中的空间可及性对农村居民健康的影响，拓展医疗服务可及性健康改进效应的研究范围。

第二，构建理论框架，突出政策意义。本文从3个层面建构医疗服务空间可及性影响个体健康水平的理论框架，并进行实证检验，进而可以提出更具科学性和针对性的政策建议。

第三，强调两种可及性间的关系。本文验证医疗服务空间可及性与经济可及性之间的关系，阐述前者对后者的调节效应，明晰医保并轨健康改进效应的“放大器”和“消减器”为空间可及性，为医保并轨的落地见效提供可行思路。

第四，在医疗服务领域内探究机会公平向结果公平的演化。本文以医疗服务空间可及性和医保并轨对健康的影响为切口，探讨其中的机会公平与结果公平问题，为逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系提供决策参考依据。

三、主要结论和政策建议

（一）主要结论

第一，医疗服务空间可及性的提高作为促进医疗服务机会公平的重要手段，有效提升了农村居民的平均健康水平。医疗服务的空间可及性尤其是门诊可及性的提高不仅可以显著提升农村居民的自评健康水平和日常生活能力，还可以在长期降低慢性病患病率。

第二，医疗服务空间可及性健康效应的作用路径为替代效应、收入效应和增益效应。一方面，较高的空间可及性可以促进农村居民轻症及时就医，有效降低轻症发展成重疾的风险，从而降低医疗支出压力，改善健康状况。另一方面，空间可及性会通过增益效应影响医保并轨的实施效果，既可能放大健康不平等，也可能产生公平改进。

第三，医疗服务空间可及性既可能缓解健康不平等，也可能产生新的健康不平等。一方面，提高住院可及性更有利于低收入群体健康状况的改善和健康不平等的消减；另一方面，空间可及性的健康效应在老年群体、独居群体和西部地区表现更弱。

（二）政策建议

首先，要高度重视医疗服务空间可及性的多重健康效应，继续提升农村居民医疗服务利用的可及性水平。在农村医疗服务发展不充分、不平衡的情况下，提升空间可及性作为基础层次的机会公平改进，在基本公共服务均等化和智慧社会建设中依然具有重要作用。

其次，要充分认识到医疗服务空间可及性是医保并轨健康效应的“放大器”和“消减器”，高度重视二者的政策协同作用。医保并轨是参保机会公平和报销规则公平的进步，但需要通过空间可及性来推动结果公平的实现。

再次，空间可及性健康改进效应的充分发挥需要配套手段。一方面，应着力提高西部地区医疗服务机构的服务质量，配合空间可及性的提高，产生更大规模的健康改进效应；另一方面，应配套更多有针对性的上门医疗服务和义工就医陪伴服务，尤其要鼓励和完善陪伴就医市场在农村的发展，推动老年群体和独居群体对医疗服务的有效利用。

最后，充分利用住院可及性提高对低收入群体的健康改进效应，通过提升乡镇卫生院服务水平，缩小不同收入群体间的健康不平等。分级诊疗目标的实现不能只靠口号和阶梯制医保报销政策，还要切实提高乡镇卫生院的服务能力。在实践中要尤其关注医疗服务能力较差的乡镇卫生院，对其开展业务提升扶助，目标是使乡镇卫生院可以提供基本的住院服务，进而提高低收入群体的住院可及性，更好地满足其就医需求，最终达到分级诊疗和降低健康不平等的双重目标。

四、研究、写作、投稿、修改过程和心得体会

“社会公平正义是社会和谐的基本条件”，为研究医疗卫生领域中的公平问题，本文采用具有全国代表性的微观调查数据，采用多种方法实证检验医疗服务空间可及性对农村居民健康的影响。

自投稿以来，本文得到了多位评审专家的建设性意见，使文章的立意和方法在政策性、科学性、完整性上获得了质的提升；在多轮修改和推敲中，各位作者群策群力，编辑老师更是精益求精，为论文更好的呈现结果付出了巨大努力。在此，全体作者对《中国农村经济》编辑部扎实严谨的学术精神和高质高效的专业水准致以最崇高的敬意和最由衷的感谢。

 来源：中国农村经济中国农村观察